NBMのスキルを学ぶ(part.3)

NBMの実践のための第一歩

・NBMの実践における第一歩は「患者の語りに耳を傾け、それを探求し、共感すること」である。

・より複雑なナラティブが現れるにつれ、物語の意味を理解し、隠れた意味を明らかにする必要が出てくる。

・診察を振り返り、他者と議論することは、物語を読み解き、患者の理解を深め、相互作用のダイナミクスへの洞察を得る助けとなる。

・この段階で、新たなスキルを学ぶ必要が生じるため、コミュニケーション技術、カウンセリングなどの研修を受けることも勧められる。

・また、バリント・グループや、困難な症例や不確実性のマネジメントを議論する小グループへの参加も、洞察力や省察的スキルの育成に有益である。

ナラティブの探求と聴取

・患者の物語を引き出し、深く探求することは、NBM初心者には気後れするかもしれないが、実際には「絵を描くこと」に例えることができる。

　　・絵は一度では完成せず、何度も手を加えられ、修正される。

　　・同様に、患者の物語も診療のたびにより明確にされていく。

　　・初心者にとっては、簡潔で実践的な戦略が助けになる。　

　　・Charonが提唱した「4つの分断(4 devides)」（死との関係、病いの文脈、疾患因果への信念、恥・罪・恐れ）にも常に注意を払うべきである。

省察(reflection)

・絵画が鑑賞されるためには、観察し、考察する時間が必要である。

・それと同様に、ナラティブを理解するためには「省察」が重要である。

1. 省察は人によって得意・不得意があるが、スキルとして育成することができる。
2. 挑戦的・複雑な症例を議論する小グループへの参加は、省察力を養う上で効果的である。
3. 経験豊富でNBMに精通したリーダーがいることが望ましく、その存在により議論はより焦点化され、生産的になる。

・創作的な文章を書くことも、省察スキルの育成に役立つ。ポートフォリオもその一助と成る。

・創作的執筆は想像力を広げ、臨床実践にも利益をもたらす。

・ナラティブスキルは「聴く→書く→省察する→議論する→再度振り返る」のプロセスにより発達する。

反省と再帰(Reflection and reflexivity)

・ここまでに述べたのは「実践後の振り返り（reflection on action）」である。

・これに対し、「再帰性（reflexivity）」とは、自己の感情や反応を他者理解の手がかりとすることである。

・バリント・グループや小グループでの議論は、患者と医師の役割、医師自身の感情や反応も含めて省察を深める。

・このような訓練と経験を通じて、「自己・他者・相互作用」を並列でなく同時に捉える力が育つ。

・これが「実践中の振り返り（reflection in action）」の最も高度な形であり、NBMにおける重要な能力である。

芸術とNBM

・19〜20世紀初頭には、芸術は教養の中核であった。

・現代では、医学の科学技術的側面が強調され、芸術の価値が軽視されている傾向がある。

・しかし、NBMは芸術的感性、人間への共感的まなざしを再び医学にもたらす。

・芸術は以下の理由でナラティブ・スキルの発達に資する：

1. 想像力を刺激し、創造性を育てる
2. 洞察力と内省的能力を深める
3. 他者の主観的経験を理解する能力を養う
4. 意味の探索や感情への気づきを促す

・文学、演劇、絵画、写真、音楽、映画など多様な芸術は、感情と象徴を呼び起こす手段であり、対話を通じて理解を深める教材にもなり得る。

参照; NBMの実践のための戦略

NBM初心者が始めるにあたって有用な実践的アプローチは次のとおり：

・患者に関心を示す。患者についてもっと知ろうとする。

　「話しすぎてすみません」「時間を取って申し訳ない」などと、患者が謝罪しなくて済むようにする。

・注意深く傾聴する。

・特に診察の冒頭では、話を遮らない。

　患者の思考の流れが終わるまで、必ず最後まで話させる。

・開かれた質問（open-ended questions）を使う。

・沈黙は問題ではない。すぐに質問したくなる衝動を抑える。

　沈黙を破って再び話し始めた患者の語りには、質問よりも価値があることが多い。

・手がかり（cues）を聞き取り、それをたどる。

・患者のBody languageを観察する。

・もし何らかの理由で物語を中断しなければならない場合には、

　次回必ず続きを聞く機会を設ける。

・患者の非協力（noncompliance）は、「物語の遮断」であって、「問題のある患者の性格」と　

　は考えない。

・決めつけをしない。

・判断を下さない。

・問題の「マネジメントを急がない」。

・Charonが提唱する「4つの分断（the 4 divides）」に注意を払う：

1. 死との関係
2. 病いの文脈
3. 疾患因果についての信念
4. 羞恥・罪悪感・恐れ

・「なぜこの患者がこのタイミングでこの問題を持ち込んだのか」がはっきりしない場合には、自問してみる。

「なぜこの患者が今この問題を？」

　それを患者にそのまま問い返してもよい。

参照; NBM実践の利点

NBMを実践することによる主な利点：

・コミュニケーションの改善

・患者の病歴聴取における情報の正確性向上

・医学的証拠の異なる解釈（法的含意を含む）への理解

・医師自身の偏見や恐れを明らかにする（自己省察）

・医師―患者関係の向上（信頼と共感の促進）

・意思決定の共有（共同構築）の促進

・医療過誤の構造的理解と予防

・医学的知識の「移ろいやすさ」と継続的学習の重要性への気づき

・同僚との関係やチーム医療の効果性の向上

・職業満足度の向上、燃え尽きの予防

（自己認識、セルフケアへの配慮、レジリエンスの形成）

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＜参考文献＞

・Zaharias G. Learning narrative-based medicine skills: Narrative-based medicine 3. Can Fam Physician. 2018 May;64(5):352-356. PMID: 29760254; PMCID: PMC5951649.