Storylines of family medicine Ⅷ：臨床的アプローチ

評価/診断/マネジメントⅠ：working diagnosis(仮診断)に向けて

・経験を積んだ家庭医は、過去の知識、実践経験、臨床的直感、そしてその場その場の分析を組み合わせて、診断の意思決定を行っている。

・すべての医師が評価・診断・マネジメント（EDM）を行うが、家庭医は他の専門医とは異なる形でこれらに取り組む。この違いは、家庭医が患者の訴えを扱う際に考慮する要因、そしてそれらの要因を優先順位づけして対応する方法に由来する。

・家庭医は、外来診療において、しばしば疾患の進行初期段階にある、未分化の問題を呈する患者に対応することが多い。初期の医学教育や病院実習で一般的に教えられるような「完全な鑑別診断を列挙する」やり方とは異なり、家庭医は「臨床仮説」を用いて「仮診断（working diagnosis）」を立てることが多い。臨床経験を積むにつれ、このプロセスは習慣化され、ほとんど直感的なものになる。

・Working diagnosisを立てるこのプロセスは、家庭医療の基本的な原則――継続性のあるケア、システム思考、協働的なケア、生物心理社会的アプローチ（biopsychosocial orientation）――と一致している。家庭医は、患者個々の状況に応じたその場その場の評価を行う際に、さまざまな要因を考慮する。

・以下に挙げるのは、家庭医がEDMに際してしばしば考慮する要素であり、必要に応じて順不同で扱われる：

　　・患者の病歴：関連する疾患およびそれぞれの状態

　　・症状群：患者が訴える主観的な症状とそれらの関連性

　　・地域的文脈：地域社会の特性や状況（例：社会的・文化的・経済的・環境的因子）

　　・ケアのエコロジー：症状の出現場所とその背景にある状況的・制度的要因

　　・心理社会的変数：医学的に説明のつかない症状などを含む

　　・「除外すべきもの」：命に関わる、または重篤な可能性のある疾患

　　・I-VINDICATE：鑑別診断を拡張するための語呂合わせ（Iatrogenic, Vascular, Infection, Neoplasm, Drugs/Degenerative, Inflammatory/Idiopathic, Congenital, Autoimmune, Trauma, Endocrine）

　　・ゼブラ（Zebras）：まれな、または異例の疾患

家庭医は実践のなかで以下のような三つの重要な能力を身につける：

　　・実践的知恵（practice wisdom）：複数の選択肢から最適なEDMの道を選び、患者とともに選択を導く力

　　・経験的知識（experiential knowledge）：臨床研究やエビデンスモデルとは異なる、直接的経験に基づく知識

　　・臨床的直観（clinical intuition）：臨床的成熟によって得られる「直感」的判断力

・技術、コンピュータアルゴリズム、AIがEDM支援に用いられる時代になってきたが、技術では代替できないものがある。それは、医師と患者の関係性に基づく「人間的な関与」である。相互の信頼、診療に費やす時間、患者の人生に対する関係的理解、重篤かどうかの見極め、自然軽快を見極める力、そして患者自身による追跡の意思といった要素が、家庭医のEDMには不可欠である。

評価/診断/マネジメントⅡ：process steps

・患者に向き合うことは、統合的かつ直感的なプロセスを発展させる鍵である。本章では、家庭医が患者の主訴に対して評価・診断・マネジメント（EDM）を行う際に用いる、4つの明確なステップを提示する。

・第1章で述べた「working diagnosisを立てる際に考慮すべき要因」を踏まえ、家庭医が患者の主な訴えに適切に対応するために取るべき一連の手順を以下に示す。多くの熟練した家庭医は、これら4つのステップを直感的かつ一貫したEDMプロセスの中に組み込んでいる。

＜ステップ1：患者の訴えを調査する＞

・まず「聴くこと」から始める。

・主訴に注目し、患者自身による病歴の説明（現病歴）に焦点を当てる。

・適切な身体診察を行い、必要に応じてシステムレビューや病歴の他の側面から情報を探る。

・ときに、生命を脅かす重篤な緊急事態を呈する患者が来院する可能性があることを念頭に置く。

・そうした事態に備え、予期せぬ緊急対応、コンサルテーション、搬送、入院への準備が必要である。

＜ステップ2：working diagnosisを立てる＞

・多角的な視点を用いて、体系的な方法で臨む。

・よくある訴えや病歴、地域的背景、ケアの文脈を統合しながら思考を進める。

・できるだけ単一の原因（etiologic diagnosis）で症状群を説明できるかを探る。

・他の要因も併せて考慮し、多因子的である現実も尊重する。

・心理社会的要素が原因や増悪因子としてどのように関与しているかを評価する。

・身体診察の所見、臨床的な兆候と症状の典型的な表れ方の知識を用いて、確からしい診断を評価し、重要な除外診断を行う。

・行き詰まった場合は、語呂合わせやチェックリスト（例：I-VINDICATE）を用いて代替診断を再検討する。

・最終的に、稀な疾患（ゼブラ）も検討する。

＜ステップ3：EDMの統合を実践する＞

・緊急性のない患者に対しては、working diagnosis・臨床仮説に基づいて診療を開始する。

・必要な検査を選択し、治療計画を開始する。

・新たな情報を反復的に収集し、代替的な診断や治療の可能性を探り、次の段階への計画を立てる。

・患者の理解力や、自己管理に対する主体性を尊重する。

＜ステップ4：フォローアップを行う＞

・再評価、コンサルテーション、患者教育、フォローアップを適切に行う。

・不明瞭な点や期待通りに進まないときは再考し、不確実性を共有しつつ希望とケアへの責任を示す。

・必要であれば、家族を含むより詳細で包括的な病歴を再度収集する。

・患者ケアに関わる他の人々（非専門職・専門職のケア提供者、家庭医、専門医など）に相談する。

・人間関係に基づくスキルを活かし、関係者と協働する。

・明確なフォローアップと継続的ケアの計画をもって患者を送り出す。

・これらのプロセスのすべてが、次のステップに向けた明確な指針を生むとは限らない。ときに結論が出ないこともあるが、それを恐れる必要はない。家庭医におけるEDMに関するプロセスには、特定の終点をもつ場合もあれば、複数の終点をもつ場合、あるいは終わりのない循環として続く場合もある。

・プロセスのすべての段階において重要なのは、「人としての患者に向き合う」ことである。

Integrative medicineとFamily medicineの混交

・家庭医療と統合医療は、いずれも「患者全体」に目を向ける医療であり、いずれも長年にわたって患者ケアの在り方を変革してきた専門分野である。

・1969年、米国の医学専門委員会（American Board of Medical Specialties）は、家庭医療を新たな専門領域として承認した。これは1960年代の社会正義運動の文脈で「社会的責任」を重視する姿勢から生まれたものである。当時の2つの委員会（Millis委員会と全米地域保健サービス委員会）は次のような必要性を強調していた。「個々の臓器やシステムに注目するのではなく、複雑な環境に生きる全体としての人間に焦点を当てる医師」と「身体の一部を診断・治療するだけでは、主要な原因や治療の機会を見逃すことになる」と。

・家庭医療は、「個人的な主治医（personal physician）」の重要性を中核に据え、ケアの継続性や全人的なケアの優先順位、そして社会的・情緒的・環境的要因が患者とその家族の健康に及ぼす影響を重視する。また、創設当初から予防医学の重要性を認識しており、それを専門領域内での主要な柱とし、健康の維持・増進を促すもっとも根本的な方法と見なしてきた。

・このように、家庭医療は包括的かつ継続的なアプローチで患者に対応し、医師と患者の強固な関係性、予防対策、慢性疾患の管理を重視している。

・同様に、統合医療（integrative medicine）は、近代医学を支配してきた還元主義的思考のもたらす医療の断片化、非人格化、疾病中心性といった問題に取り組んできた。症状を個別に扱い、患者の生活全体を顧みない医療が、しばしば不完全なケアを生んできたのである。Andrew Weil Center for Integrative Medicineによれば、統合医療とは「全人的な治癒を志向する医療であり、生活様式のすべての側面を考慮し、患者と医療者との治癒関係を重視し、エビデンスに基づき、あらゆる適切な治療法を用いるものである」と定義されている。

・統合医療は、近代医学の「疾患に対する反応的アプローチ」に代わって、健康とウェルネスの積極的な促進を重視し、人間のもつ自然治癒力を尊重する医療へと転換を図ってきた。この医療は、西洋医学、栄養・生活習慣医学、心身医療、補完療法、さらには伝統中国医学やアーユルヴェーダなど、幅広い治療体系を統合する。

・家庭医療と統合医療の実践者はいずれも、エビデンスに基づく医療の力を重視している。統合医療の核となる信条は「安全性と有効性のバランス」であり、鍼灸、マッサージ、薬草療法など、文化的背景に配慮しながら、特定の人々のニーズに応じた補完療法を選択的に用いる。

・両分野はいずれも、専門医療がもたらすケアの分断を乗り越え、臓器単位ではなく、家族・地域・環境という文脈の中にある「ひとりの人間」として患者を診ることを重視している。そして、患者と医療者を「治癒のパートナー」と捉え、身体・精神・スピリチュアル・感情の健康が複雑に相互作用することを認識する。

・多様なサービスを提供し、患者と医療者の信頼関係を重視する両者は、より包括的かつ公平性の高い医療システムの実現に寄与する。包括的で患者中心のケアという共通の使命は、良質な医療の本質を体現している。

Halfway-臨床判断の技法

・「中間地点（Halfway）」は医療の中でも核心的な領域である。熟練した臨床医は、直感とエビデンス、傾聴と指導、忍耐と行動、そして技術とアートのちょうど中間に身を置くことを学ぶ。

・以下のカギ括弧内の内容は参考文献に提示されていた事例である。『ある日、私は3年目のレジデントと話していた。彼は、最近妻を癌で亡くした70歳の健壮な男性の症例を報告していた。患者は、不眠、食欲不振、そして突発的な涙を訴え、「うつ病に対して薬が欲しい」と申し出たという。レジデントはその悲しみに共感し、抗うつ薬を処方した。患者は感謝し、3週間後の再診を約束した。私は彼に尋ねた。「なぜ薬を処方したの？」「中間地点で彼に応えたかったんです」と彼は答えた。「先生もそういうふうに指導されていたでしょう？」「なるほど、中間地点ね」と私は応じた。「もし彼がベンゾジアゼピンやオピオイドを求めていたら、同じように中間地点で応えた？」レジデントは少し身を固くした。「……もし1か月後に改善しなければ、また話し合うつもりです。」私は言った。「たぶん彼は改善するよ。そして、それを薬のおかげだと思うだろう。悲嘆って、そういう経過をたどるものなんだよ。」そして私はこう続けた。「もし彼が次に『薬を増やしてほしい』と言ったら、どうする？」レジデントは戸惑いながら言った。「どうしてそんな意地悪なことを言うんです？薬がプラセボ効果でも効いているなら、それでいいんじゃないですか？」「もちろん、プラセボ効果は処方の一部だ」と私は認めつつ、少し声を和らげて言った。「君は思慮深い医者だ。悲嘆にある人への対応はひとつではない。ただ、今やっていることについてちゃんと考えてほしいんだ。治療を始めたということは、予期しない形でその人と関係を結ぶことになる。その治療方針、薬の副作用、そして予測のつかない転帰にも、君は責任をもつことになる。この患者はおそらく、処方箋以上のものを求めて君の元に来たんだ。だから、処方箋以上のものを与えてほしい。」「じゃあ、どうしたらいいんですか？」と彼は尋ねた。「その人を『治す』のではなく、その人を『大事にする』んだ。カフカはこう書いている――『処方を書くのは簡単だ。人を理解するのは難しい。』自分自身のバイアス、行動したいという衝動、支配したいという欲求を意識すること。そしてできる限り、主導権は患者に持たせるように。」患者が医師を訪ねる理由はさまざまだ。必要な薬を求めてくる人もいる。怒りのはけ口を求めてくる人もいる。安心して泣ける場所を求めてくる人もいる。ただ孤独の慰めを求めてくる人もいる。我々医師の義務は、彼らの求めに誠実に応えることである。そのためには、「行間を読む」ことが求められる。「中間地点」とは、決して固定された座標ではない。我々の決断力やルール、権威が必要な患者もいる。ときには、患者以上に我々が努力しなければならないこともある。要求されていないことや、自分の快適領域を超えたことに手を伸ばす必要がある場合もある。どのような援助が必要で、それを自分が担うべきかどうか――それを判断することが、我々の特権であり義務である。では、「やりすぎた」と感じるのはどんなときか？その答えは、「臨床判断（clinical judgment）」という定義しがたくも不可欠な能力の中にある。そしてそれは、経験と他者との共有を通して育まれる。』

家庭医療におけるシームレスな統合-Team based care

・統合されたチーム基盤のケア（team-based care）は確かに手間がかかる。しかし、それは十分な価値がある。

・生物心理社会モデル（BPSモデル; biopsychosocial model）は、従来の生物医学的な健康要因だけでなく、心理的・社会的要因も含めて患者の健康を捉えるモデルである。このモデルを活用することにより、家庭医療はとりわけ歴史的に排除されてきた人々に対しても、堅実な実践の土台を提供する。民族的・人種的トラウマやジェンダーに基づくトラウマは、これらの人々の健康全体に深い影響を与えており、その影響は世代を超えて持続する。

・家庭医療における基本原則の一つは、患者個人を家族や地域社会の文脈の中で包括的に診ることである。家庭医療の根本的な仕事とは、患者とともに、疾患や障害だけでなく、過去の体験、不安、目標、支援体制、経済的事情などを含めた包括的なケアプランを構築することである。ひとつの問題にのみ焦点を当て、それ以外を排除するような診療は、総合的なケアの質を損ない、健康アウトカムの悪化につながる。

・家庭医療では、身体的・心理的・社会的要素が複合している問題をもつ患者がしばしば来院する。そのため、包括的ケアを行うためには、行動面の問題や考慮すべき点に十分な注意を払う必要がある。しかし、こうした問題への対応は、家庭医一人ではとても抱えきれないことも多い。そこで、患者中心の医療（patient-centered medical）の中核的原則の一つである「統合されたチーム基盤のケア」が重要となる。

・このチーム基盤のケアは、従来のコンサルタント（専門医）への紹介とは異なる。紹介によって生じがちなケアの分断とは異なり、統合チームは同じマインドセットを共有する臨床家たちが「共に」「現場において」ケアを行う。各メンバーはそれぞれ専門分野をもつが、互いにリーダーシップを分担し、患者や家族のケアプランを共同で策定する。

・このチームの中心的な構成員は、家庭医またはプライマリケア医、心理士やソーシャルワーカー、あるいはその他の職種、そしてケアマネージャーである。行動医学の専門職は、家庭医と並ぶ「プライマリ・ケア提供者」として認識されるべきである。

・このような統合チームの構築と運営はたしかに大変な労力を要する。理念への共感、時間的・人的リソースへの投資、そしてチームメンバー相互の信頼と献身が不可欠である。しかし、それでもなお、統合チームケアは家庭医療にとって本質的であり、極めて価値のある取り組みである。

　　・患者にとっては、健康アウトカムの改善とコスト削減につながる

　　・医療提供者にとっては、よりやりがいのある実践となる

　　・難しさを上回るだけの恩恵がある

Multimorbidityを有する患者へのケア

・医療システムは、複数の慢性疾患（LTC：long-term conditions）をもつ患者のニーズに合致していない。そして、家庭医療におけるジェネラリスト・アプローチこそが、その欠落への重要な解毒剤となる。

・「多疾患併存（multimorbidity）」とは、1人の人が2つ以上の長期的な健康状態を抱えていることを意味する。これには、非感染性疾患、感染性疾患、精神疾患を含む。2018年の米国調査によれば、成人の4人に1人以上が多疾患併存を有していた。

・この現象はますます一般的になっている。高齢化（65歳以上の人口は2025年から2050年の間に倍増すると予測されている）、急性疾患からの生存率の向上（例：心筋梗塞）、そして若年層の精神疾患パターンの変化が要因である。多疾患併存患者は、入院率・虚弱・生活の質や機能的健康状態の低下のリスクが約3倍に増加する。

・「多疾患併存（multimorbidity）」と「併存疾患（comorbidity）」は異なる概念であり、同義ではない。「併存疾患」は、ある基礎疾患（インデックス疾患）を中心に、それに付随する他の疾患を指す。これは専門診療において一般的な枠組みである。たとえば、糖尿病が主疾患であるなら、腎症や高血圧は併存疾患とされる。

・一方、家庭医療では患者全体のケアを担うため、「どれか1つをインデックスとする」よりも、「複数の疾患が同時に存在する状態」としての多疾患併存の概念のほうが適している。65歳以上ではほとんどの人が複数の疾患を抱えるが、実数でいえば多疾患併存の多くはもっと若い年齢層で発生している。

・多疾患併存には強い社会的格差がある。低所得層では、より若年で多疾患併存が出現しやすく、特に「身体疾患と精神疾患の併存」は、社会的・経済的困難の多い地域で極めて頻度が高い。この傾向は、低・中所得国でも急速に進んでおり、世界的な健康課題となっている。

・多疾患併存患者は、専門診療の断片的なアプローチによる「治療負担（treatment burden）」に苦しむ。多くの通院、複数の処方、時に矛盾する指導内容。しかも、慢性疾患管理のエビデンスは、単一疾患でかつ処方薬の数が少ない患者に基づいており、複数疾患を抱える患者には適用しにくい。

・家庭医は、このような複雑な状況を背景とした患者に対して、次のような観点から診療にあたる必要がある：

　　・患者の生活の質にLTCがどう影響しているかを重視する

　　・患者個々の健康・生活の優先事項を尊重する

　　・予期しない受診や有害事象の頻度を減らす

　　・診療・支援体制の連携を改善する

・このためには、「全人的（holistic）・患者中心的（person-centred）」なアプローチ、そして「共同意思決定（shared decision-making）」が不可欠である。

・現在の世界的な疾病構造の変化に対応するには、家庭医やジェネラリストに対する支援が必要である。併存する身体疾患と精神疾患をより適切に管理するために、研究・政策への継続的な投資が求められている。また、十分な時間と資源を提供する体制整備と、それを担う人材へのトレーニングの充実も必要である。

―――――――――――――――――――――――――――――――

＜参考文献＞

・Ventres WB, Stone LA, Gibson-Oliver LE, Meehan EK, Ricker MA, Loxterkamp D, Ogbeide SA, deGruy FV, Mahoney MR, Lin S, MacRae C, Mercer SW. Storylines of family medicine VIII: clinical approaches. Fam Med Community Health. 2024 Apr 12;12(Suppl 3):e002795. doi: 10.1136/fmch-2024-002795. PMID: 38609085; PMCID: PMC11029325.