慢性掻痒症 chronic pruritus
marble慢性掻痒症とその疫学
・慢性掻痒症(chronic pruritus)は掻痒感が6週間以上続く状態と定義される。
・全身の皮膚において掻痒感を伴う全身性掻痒症と、頭皮や背部、腕や鼡径部などといった特定の部位のみに掻痒感を伴う限局性掻痒症とに大別される。
・慢性掻痒症の発症率は年齢とともに増加し、女性に好発する。
・白人よりはアジア人に多い。
・慢性掻痒症はときにQOLを著しく低下させ、慢性疼痛と同程度の支障度といわれている。
・睡眠の質に悪影響を及ぼしたり、不安症や抑うつ状態をきたしたりすることもあり、その状態自体が掻痒を悪化させ得る。
・慢性掻痒症の患者ではしばしば末梢神経、中枢神経において過敏性を伴っていて、体温上昇や掻爬などの刺激によりさらに神経の過剰刺激が生じる。また、寝具や衣類などによる皮膚刺激が掻痒として誤認されてしまうこともある。
診断アプローチ
・慢性掻痒症のアセスメントとしては、まず皮膚疾患によるものなのか、皮膚疾患以外に原因があるのかを判断することが重要であり、病歴聴取と身体診察が重要である。
・掻痒症はときにHodgkinリンパ腫や原発性胆汁性胆管炎(PBC)といった全身性疾患の初期症状として出現することもある。したがって、身体診察や病歴聴取をその都度、繰り返すこともときに重要である。
マネジメント
・治療を行う場合には可能な限り、その根本的原因に対するアプローチを行うべきである。例えば、甲状腺機能亢進症やリンパ腫により生じる掻痒症ではまずその原疾患の病勢コントロールを図ることで症状が解消する。確定診断に至らない場合には対症療法を行うこととなる。
・掻痒に対する治療法はRCTによるデータが乏しく、実際に使用される治療法も様々で、劇的な効果が得られないこともある。
＜外用療法＞
・軽度の掻痒症やドライスキン(例: 冬季のドライスキン)では保湿剤外用が第一選択となる。保湿剤により乾燥した角質層を軟化させ、皮膚バリア機能の改善が生じることにより掻痒が軽減する。
・皮膚バリア機能は特に炎症性皮膚疾患でみられやすく、掻爬により悪化し、細菌等の侵入を容易にする。
・ステロイド外用は直接的な掻痒軽減効果はないが、抗炎症作用を有する。RCTにおいてステロイド外用はアトピー性皮膚炎、乾癬、扁平苔癬などの炎症性皮膚疾患に有効であることが示されている。
・カルシニューリン阻害薬に相当するタクロリムス外用薬も同様に乾癬などの炎症性皮膚疾患による掻痒軽減に有効であることが示されている。外用開始直後は皮膚刺激感が副作用としてみられやすいが、外用を数日間繰り返すことで軽減し消失することもある。
・保湿剤とステロイド外用薬を併用する場合はまず保湿剤を広めに外用し、その上から局所的にステロイド剤を外用することが適切とされている。
・アルカリ度が高い石鹸などではセリンプロテアーゼを活性化させる作用があり、結果として掻痒症を悪化させることがある。したがって、弱酸性(pH4.5~6.0)の保湿剤、石鹸の使用が推奨される。
＜冷却＞
・患部を冷却することで掻痒感は軽減することが知られている。
・海外では低濃度のメントール外用液が有効とされている。
＜内服治療＞
・臨床的には鎮静性抗ヒスタミン薬(例: ヒドロキシジン, ジフェンヒドラミン)が掻痒症の第一選択薬として使用される。実際には眠気の副作用により掻痒が軽減している可能性が指摘されている。
・ヒスタミン遊離は蕁麻疹以外では病態生理に大きな役割を担っていないため、非鎮静性の抗ヒスタミン薬(H1RA, H2RA)は慢性掻痒症に関する効果は限定的とされる。
・ガバペンチンおよびプレガバリンは特定の種類の掻痒症に有効とさｒている。CKDに由来する掻痒症の患者を対象にした研究では低用量のガバペンチン(100~300mg 1日3回)はプラセボ薬よりも掻痒軽減に有意に有効であったと報告されている。そのほか症例報告では神経性掻痒症(例: 帯状疱疹後の掻痒症など)の軽減を目的にこれらの薬剤が使用され、有効であったという報告もある。原因は全てが明らかとなっている状況にないが、副作用として便秘、体重増加、眠気、ふらつき、霧視が知られる。
・抗うつ薬に相当するSSRI(例: パロキセチン, セルトラリン, フルボキサミン)は心因性/精神性掻痒症を含む、様々なタイプの掻痒軽減に有効であることが報告されている。
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＜参考文献＞
・Yosipovitch G, Bernhard JD. Clinical practice. Chronic pruritus. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1625-34. doi: 10.1056/NEJMcp1208814. PMID: 23614588.
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