(非外傷性)胸鎖関節の腫脹

変性疾患

・中等度から重度の関節変性は、60歳以上の無症状患者の50～90％に認められる。

・Lawrenceらは137名の無症状例のCTスキャンをレビューし、50歳以上の患者の89.6％、61歳以上では全例に変化を認めた。

・症候性の関節炎は、外傷や感染、肋胸鎖過形成、閉経後関節炎、鎖骨近位端の硬化性骨炎、あるいは基礎疾患に続発して発生し得る 。

・症状としては、特に肩を高く挙上する動作での疼痛、多くは胸鎖関節の腫脹と圧痛、運動制限、肩関節運動時の軋轢音（クレピタス）を伴うことがある。

・X線では両側性かつ非対称的に変化が認められることが多い。

・CTでは関節腔狭小化、骨硬化性嚢胞、骨棘形成が、特に鎖骨内側端の下縁で顕著に見られる。

・MRIでは、硬化部位はすべてのシーケンスで低信号を示す一方、骨硬化性嚢胞はT2強調像で高信号を呈し、感染除外のためにはMRIが推奨される 。

・治療は原則として非手術的管理が中心で、安静、活動制限、鎮痛薬投与、関節内ステロイド注射などを行う。ほとんどの症例は数ヶ月以内に軽快し、痛みが難治性の場合にのみ手術が検討される。手術的選択肢としては、胸鎖関節摘出（再建を伴う場合もある）、関節鏡視下手術、間欠的関節形成術などが報告されている。摘出術では、烏口鎖骨靭帯の温存が不安定性や成績不良の予防に重要である 

化膿性関節炎

・胸鎖関節における化膿性関節炎は全化膿性関節炎の約1％を占める。

・骨髄炎、胸壁膿瘍・蜂窩織炎、縦隔炎などの重篤な合併症を伴うことがある。

・Rossらによる180例の大規模レビューでは、症状持続期間の中央値は約2週間で、亜急性経過を示し、局所痛、胸痛、腫脹、圧痛、発熱が主な臨床所見だった。患者の大多数は男性で、静脈薬物乱用、感染巣、免疫抑制、糖尿病、関節の骨・リウマチ性関節炎、最近の胸骨外傷、中心静脈カテーテル挿入などが危険因子となるが、健康者にも発症することがある。

・最も多い原因菌はStaphylococcus aureusであり、Pseudomonas、Brucella、Escherichia coliも報告されている。

・HIV陽性例ではNeisseria gonorrhoeaeやCandida albicansによる例があり、SalmonellaやCoxiella burnetiiによる稀な症例も報告されている 。

・診断においては注意が必要で、CTは感度83％、MRIは感度100％とされる。

・CTガイド下または超音波ガイド下穿刺吸引により検体を採取し、50〜77％の症例で培養が陽性となる。

・急性期にはCTでびらん、関節腔拡大、骨膜反応を認め、慢性期には硬化が見られる。

・MRIは特に骨髄信号変化の検出に優れ、化膿性炎症の鑑別能が高い。診断が2週間以上遅れると予後不良となる可能性があるため、迅速なMRI検査が推奨される。

・治療は病変の範囲と重症度に応じて選択される。

・早期・局所病変例では、抗菌薬投与と穿刺吸引によるドレナージで治癒を図る。

・骨または軟部組織への波及がある場合は、切開排膿と内側鎖骨部分摘除、あるいは関節切除後の自家移植または関節形成術を段階的に行う。これらの処置は胸部外科医との連携下で実施し、複数回のデブリードマン後に再建術を行うことがある。

・純切開・デブリードマンと抗菌薬療法のみでは再発例があり、その際には関節摘除後に大胸筋皮弁で被覆する術式が良好な機能回復を示したとの報告がある

関節リウマチ(RA)

・関節リウマチ（Rheumatoid arthritis）は全身性疾患として、患者の3分の1で胸鎖関節に滑膜増殖（pannus formation）、骨びらん（bony erosion）、および関節内円板（intra-articular disc）の変性を引き起こす。

・超音波検査ではリウマチ群で43％、対照群で17％に異常が認められたと報告されている 。

・治療はNSAIDs、ステロイド、DMARDsが第一選択で、リウマチ専門医の管理下で行う。

・薬物療法抵抗例には鎖骨内側の切除術を検討する  。

血清反応陰性脊椎関節炎

・血清反応陰性脊椎関節炎（Seronegative spondyloarthropathies）は乾癬性関節炎（psoriatic arthritis）、強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）、反応性関節炎（Reiter’s syndrome）、炎症性腸疾患関連関節炎（inflammatory bowel disease–associated arthritis）などを含む。

・131例の前向き調査で、臨床的には39％、超音波では35％に胸鎖関節または胸骨柄関節の関与が認められ、乾癬性関節炎では50％、強直性脊椎炎では4％に関与があったとされる。HLA-B27は診断基準の一つである。

・治療はNSAIDsやDMARDsをリウマチ専門医の管理下で投与する。

結晶誘発性関節炎

・結晶誘発性関節症（Crystal-deposition arthropathy）はCT撮像でCPPD結晶沈着が17％の症例に認められ、関節変性との関連が示された。

・急性疼痛と関節腫脹を呈し、腫瘤様にみえる場合もある。関節穿刺により痛風（gout）または偽痛風（pseudogout）と診断でき、胸鎖関節にも両者が発症し得る。

・治療はNSAIDsや局所ステロイド注射などの保存的管理を行い、痛風には長期予防療法を実施する  

SAPHO症候群

・SAPHO症候群（Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis and Osteitis syndrome）は、診断が遅れやすい疾患の一つである。

・症状は片側性の場合もあるが、多くは両側性に発現し、中年女性に多い。

・X線では骨硬化や骨新生、骨溶解、骨膜反応が認められ、骨シンチグラフィーでは胸骨肋鎖部のBull’s head signが特徴的である。

・MRIは微小病変の検出に有用である。診断補助にはKahnの改訂基準があるものの、検証は不十分である。血液検査では炎症マーカーが上昇する場合があるが、疾患活動性とは必ずしも相関しない 

・詳細は別の記事にまとめてある。

硬化性骨炎

・硬化性骨炎（Condensing osteitis of the clavicle）はBrowerらにより提唱された病態で、鎖骨内側端の無菌性骨硬化を特徴とし、局所腫脹と痛みを呈する。

・画像所見としては鎖骨内側端の均一な硬化性所見と骨膜反応や骨破壊の欠如が知られ、MRIではT1強調像で低信号、T2強調像で低～中間信号を示す。

・治療はNSAIDsによる対症管理が中心で、多くは自然軽快し、まれに切除術が行われるが予後は良好である 

フリードリッヒ病(Friedrich’s disease)

・フリードリッヒ病（Friedrich’s disease）は1924年にFriedrichが初めて報告した鎖骨内側端の特発性骨壊死で、片側性に発症し、炎症マーカーは正常範囲内である。

・CTでは骨皮質の破壊と骨梁構造の不整が、MRIでは壊死や嚢胞性変性が示される。

・治療は活動制限とNSAIDsの経口投与による対症療法で、多くは12～18か月で自然寛解する。

Tietze症候群

・Tietze症候群は主に第2～第4肋軟骨結合部に生じ、軟骨の肥厚・石灰化を伴い、胸部前面に片側性の圧痛と腫脹を呈する。

・血液検査や画像検査は正常範囲内であることが多く、臨床所見に基づく診断が中心となる

その他

・その他、Ewing肉腫、リンパ腫、転移性腫瘍などの悪性腫瘍や、Paget病、骨軟骨腫、ガングリオン嚢胞、リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）や副甲状腺機能亢進症などの全身性疾患が胸鎖関節に影響を及ぼすことが報告されている。

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＜参考文献＞

・Edwin J, Ahmed S, Verma S, Tytherleigh-Strong G, Karuppaiah K, Sinha J. Swellings of the sternoclavicular joint: review of traumatic and non-traumatic pathologies. EFORT Open Rev. 2018 Aug 25;3(8):471-484. doi: 10.1302/2058-5241.3.170078. PMID: 30237905; PMCID: PMC6134883.